En plus de ses effets immédiats, la pandémie de Covid-19 aura sans doute des effets indirects à moyen et long terme sur la mortalité et la morbidité. Une partie des individus développant des formes graves gardent des séquelles de la maladie qui peuvent réduire leur espérance de vie. Mais la pandémie n’affecte pas seulement les personnes infectées. Les délais de diagnostic générés par la saturation des systèmes de santé conduisent à des détections tardives de maladies graves. Une partie de la population a également été touchée psychologiquement par l’instauration de mesures restrictives nécessaires à la gestion de la crise. Ces effets indirects devraient cependant être compensés au moins en partie. L’épidémie a touché en termes de décès en premier lieu les personnes fragiles ayant une espérance de vie faible. De plus, elle a permis d’accélérer des avancées technologiques de grande ampleur. Les assureurs et réassureurs se doivent de prendre en compte ces différents éléments lors de l’estimation du risque de décès.

Depuis mars 2020, toute réflexion sérieuse sur la Covid-19 ne saurait être introduite autrement que par la précaution préalable : « au moment où nous écrivons ». Ces quelques mots témoignent de l’évolution dynamique et volatile à la fois de la situation épidémiologique, mais aussi de nos connaissances qui progressent chaque jour.

Fin octobre 2021, on dénombre plus de 240 millions de personnes infectées par la Covid-19 dans le monde, en tuant près de 5 millions, dont 120 000 en France. Ces chiffres semblent largement sous-estimés lorsqu’on les compare à la surmortalité constatée depuis le début de la pandémie et à la mortalité moyenne observée les années précédentes. D’après le magazine britannique The Economist, le vrai bilan de la Covid-19 aujourd’hui se situerait entre 10,2 et 19,3 millions de décès.

La pandémie n’a pas impacté que le risque de mortalité chez les assureurs. Les couvertures arrêt de travail, perte d’exploitation, incapacité/invalidité, dépendance ou maladies redoutées ont également été touchées de plein fouet. Cependant, nous restreindrons ici notre analyse au seul risque de mortalité. Notre article se base sur des études en population générale. Les populations assurées qui sont en moyenne plus aisées et avec en moyenne un meilleur accès aux soins, notamment aux Etats-Unis, ont été beaucoup moins impactées par la pandémie que le reste de la population.

En plus des effets immédiats de la Covid-19 sur la mortalité, l’épidémie devrait également affecter la mortalité à plus long terme, directement via les potentielles séquelles ou indirectement, notamment en raison des mesures de confinement, etc. Nous appelons effets indirects les effets qui s’exercent sur des personnes qui n’ont pas été infectées par la maladie.

Nous proposons ici de dresser un panorama des effets à moyen et long terme de la pandémie sur la mortalité. Nous en identifions cinq :

• les séquelles de la Covid-19 – de nombreuses per- sonnes ayant souffert de formes graves de la Covid-19 risquent de voir leur espérance de vie diminuer en raison des séquelles comparativement à ce qu’aurait pu être leur espérance de vie si elles n’avaient pas été infectées ;
• les délais de diagnostic et de traitement – les différents confinements et la réorganisation des systèmes de soins afin de libérer des ressources pour le traite- ment de la Covid-19 risquent d’avoir un impact significatif sur la mortalité en raison des diagnostics tardifs ou des interruptions de traitement ;
• les effets psychologiques – les différents confinements, l’incertitude liée à la situation épidémiologique et économique ont causé une augmentation des troubles psychologiques parfois graves ;
• les comportements individuels – les différentes mesures de confinement et de distanciation sociale ont, pour certaines personnes, contribué à réduire l’activité physique, à conduire à une alimentation moins saine ;
• l’impact économique – les nombreuses crises économiques passées nous ont appris qu’une mauvaise conjoncture peut avoir un impact significatif sur l’accès aux soins et par conséquent sur la mortalité.

Nous sommes convaincus que seule la compréhension de ces différents facteurs et la modélisation des risques qu’ils induisent nous permettront de continuer à contribuer, en tant que réassureur, à la résilience de nos sociétés face à la Covid-19. Nous continuerons, tout au long de cette pandémie, à partager nos connaissances via la diffusion de nos différents mémos (1).

Les déterminants de l’impact à long terme de la Covid-19?

Les séquelles

Les données cliniques [Lopez-Leon et al., 2021] montrent qu’une partie significative des individus infectés par le SRAS-CoV-2 présente pendant plu- sieurs mois des symptômes pouvant avoir des effets négatifs sur l’évolution de la mortalité à long terme :

• fatigue ;
• atteintes pulmonaires ;
• atteintes cardiaques ;
• atteintes neurologiques.

Les séquelles décrites ci-dessus concernent avant tout les individus ayant développé une forme modérée ou sévère de la maladie, la plupart des études sur les séquelles liées à la Covid-19 étant réalisées sur des cohortes de ce type de patients. Peu de données sont disponibles sur les potentielles séquelles développées par les individus asymptomatiques ou avec des symptômes bénins.

En sus de ces séquelles, de nombreuses études font état de formes de « Covid long », même chez les populations jeunes et sans maladies chroniques sous- jacentes. Le terme de « Covid long » regroupe tous les individus ayant eu la Covid-19 mais présentant des symptômes qui durent dans le temps ou bien des individus dont la guérison met plus de temps que la moyenne.

En raison des séquelles et des formes longues de la maladie, il semble donc que la Covid-19 change durablement l’état de santé de certains individus infectés. Cette dégradation de l’état de santé devrait se traduire par une diminution plus ou moins importante de l’espérance de vie chez ces individus.

Cela étant dit, il pourrait y avoir un fort biais dans les études menées, car les difficultés économiques rencontrées à cause de l’épidémie peuvent également contribuer au développement de symptômes neuro- psychologiques. De plus, de nombreuses études suggèrent que de moins en moins de patients risquent d’être atteints de formes graves de la maladie, réduisant d’autant plus le risque de développer des séquelles, et ceci pour au moins deux raisons :

• les protocoles de traitement se sont considérablement améliorés depuis le début de la pandémie. De nouveaux traitements pourraient significativement réduire le risque de formes graves et d’hospitalisation ;
• la vaccination a contribué à réduire considérable- ment l’apparition de formes graves, comme en témoigne la chute du taux de léthalité de la maladie dans les pays aux populations les plus largement vaccinées (en France par exemple, le taux de léthalité est passé de 3,7 % des cas à la mi-décembre 2020 à environ 0,7 % à la fin octobre 2021). L'impact des vaccins sur les séquelles et les formes longues de la Covid reste cependant incertain.
   

Les reports de diagnostic et de traitement

Lors des différentes vagues de l’épidémie, les sys- tèmes de santé se sont fortement concentrés sur le traitement de la Covid-19, obligeant les personnels soignants à reporter certaines opérations et consultations. Les populations ont été invitées à retarder autant que possible les visites médicales non essentielles, particulièrement lors de la première vague. Aussi, par peur d’être infectés, on s'attend à ce que certains patients atteints de maladies graves nécessitant un traitement spécifique et un suivi régulier ne se soient pas rendus à l'hôpital ou chez leur praticien lors des différents confinements. Pour les mêmes raisons, certains nouveaux cas de maladies graves pourraient ne pas avoir été identifiés.

Ces différents éléments peuvent avoir un impact important sur la mortalité à long terme, en particulier celle liée aux cancers. Aux Etats-Unis, la pénurie de services de santé pour le diagnostic et le traitement du cancer a été maximale au cours des six premiers mois de la pandémie. 21st Century Oncology, entre- prise spécialisée dans le traitement du cancer comptant 300 sites aux Etats-Unis, a rapporté qu’environ 18 % de ses patientes nouvellement diagnostiquées d'un cancer du sein de janvier à août 2020 avaient un stade avancé de la maladie, contre 12 % en 2019. De nombreux cancers progressent rapidement. Ainsi, des mois sans détection peuvent se traduire par moins d'options de traitement et un risque de décès plus important. McPhail et al. [2015] ont montré en Angleterre que l'augmentation des taux de mortalité à dix ans était affectée par le retard de mise en place du traitement, en particulier pour les cancers diagnostiqués à un stade précoce. En France, l’Institut Gustave Roussy [Bardet et al., 2020] a estimé pour son département d’oncologie un excès de mortalité de 2 % à 5 % par an de 2021 à 2025 en raison des délais de diagnostic entre mars et juin 2020. Les résultats observés sur les services d’oncologie sont similaires à ceux pour d’autres pathologies. En cardiologie, le nombre de cathétérismes a significativement diminué depuis le début de la pandémie. Aussi, le profil des patients venant se faire soigner s’est en moyenne détérioré. Ces derniers ayant repoussé leurs visites médicales, ils sont plus nombreux à présenter une maladie coronarienne multi-vasculaire, nécessitant un pontage aorto-coronarien ou l'implantation de stents. Notons toutefois que certaines pathologies n’ont pas connu en moyenne de dégradation signifi- cative. Le diabète par exemple semble être en moyenne contrôlé à un niveau similaire avant et pendant la pandémie [Patel et al., 2021].

Le taux de visite peine à retrouver son niveau d’avant la pandémie, et ceci même durant les moments de la pandémie où le taux d’incidence était très faible. La principale raison semble être la peur d’une partie de la population de se retrouver dans des lieux où ils pourraient rencontrer des individus infectés par la Covid-19.

Les effets psychologiques

L’anxiété et la dépression sont des séquelles récurrentes de la Covid-19. La situation engendrée par l’épidémie (distanciation sociale et confinements) crée un sentiment d'incertitude et joue un rôle néfaste sur la santé mentale. Bien que les problèmes de santé mentale ne se traduisent pas nécessairement par un excès de mortalité, ils pourraient augmenter le nombre de comportements à risques (hygiène de vie) et de suicides.

Des études [Hawryluck et al., 2004 ; Preti et al., 2020], menées après l'épidémie de SRAS en 2003 ou l’épidémie d’Ebola en 2014, ont évalué l’impact psychologique des quarantaines et des situations de type pandémique. Les auteurs ont détecté pour certaines personnes interrogées des états de colère, d’anxiété, d’ennui, de confusion, de peur, de dépression, d’é- puisement émotionnel, de frustration, d’irritabilité et de stress. Des comportements d’évitement (par exemple éviter les lieux publics ou à forte densité de population), de détachement social ont aussi été mis en évidence, ainsi que des effets sur la consommation d’alcool, les décès par overdose et les suicides.

Les études menées sur le SRAS ont montré que des symptômes modérés à sévères de troubles anxieux, de troubles dépressifs et de stress post-traumatique pouvaient perdurer jusqu'à deux ans et demi à trois ans après la survenue des symptômes (pour 20 % à 30 % des personnes ayant développé ces troubles). A noter que le risque de symptômes et de troubles psychiatriques persistants était particulière- ment plus élevé chez les travailleurs de la santé.

Les comportements individuels

La pandémie a également généré différents types de comportements liés aux habitudes alimentaires et à l'activité physique qui peuvent avoir un impact négatif à long terme sur la santé et sur la mortalité. Zachary et al. [2020] ont étudié l’impact du confine- ment sur la masse pondérale. 22 % des individus ont déclaré avoir pris 2 kg à 5 kg depuis le début de la pandémie (données de mai 2020). En période de confinement, non seulement les individus mangent plus, mais ils ont également tendance à manger moins d'aliments sains, en particulier chez les per- sonnes déjà en surpoids. Poelman et al. [2021] ont souligné que les personnes obèses ou en surpoids indiquent manger moins d’aliments sains pendant le confinement que les individus ayant un indice de masse corporelle normal. Le surpoids, l’obésité et le stress étant un facteur de risque important pour l’hypertension, les maladies cardiovasculaires, le diabète, le syndrome métabolique ou encore le cancer, ces éléments comportementaux liés à la situation pandémique pourraient avoir un impact durable sur la mortalité.

Les impacts économiques

La pandémie de Covid-19 et les mesures de confinement qu’elle a engendrées ont provoqué à ses débuts une forte récession. De nombreux exemples tirés de crises passées montrent que la détérioration de la conjoncture économique peut avoir un impact délétère sur l’accès aux soins de santé pouvant potentiellement augmenter à long terme la mortalité.

^{Source: Inserm-Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès.}

En temps de crise économique, certains systèmes de santé fragiles peuvent en effet voir leurs aides publiques et privées se réduire. Une étude sur le traitement du diabète en Grèce a montré les effets néfastes de la crise financière de 2010 en termes de mauvaise nutrition, stress chronique, ou encore de respect de la posologie des traitements. Les examens médicaux de laboratoire et d’imagerie ont été réduits. La surveillance des complications vasculaires s’est également détériorée, notamment pour les cas de diabète mal contrôlé [Frangos et al., 2012 ; Aloumanis et Papanas, 2014]. D’autres études ont confirmé l’impact négatif d’une situation économique dégradée sur la mortalité liée au cancer [Maruthappu et al., 2016]. Des données de l’Organisation mondiale de la santé et de la Banque mondiale regroupant plus de 2 milliards de personnes de 1990 à 2010 ont en effet montré que la hausse du chômage était significativement associée à une augmentation de la mortalité liée au cancer. En analysant les données par type de cancer, on observe que la hausse du chômage augmente la mortalité spécifique de chaque cancer, à l’exception du cancer du poumon chez les femmes. L’étude met en évidence un excès d’environ 260 000 décès liés au cancer dans les pays de l’OCDE dû à la crise économique entre 2008 et 2010. Sur les mêmes données, les auteurs montrent que la couverture sanitaire universelle et les dépenses publiques en matière de soins de santé protègent contre cet excès de taux de mortalité lié au cancer. Il en est de même pour les patients avec une assurance santé. Ces derniers seraient donc moins impactés par une éventuelle crise économique liée à la Covid-19.
 
Aux Etats-Unis par exemple, comme l'assurance est généralement fournie par l'employeur, les personnes sans emploi peuvent ne pas être autant protégées que les autres. Sur des données recueillies de 1997 à 2010 dans le pays, l’augmentation d’un point du taux de chômage a entraîné une augmentation du taux de suicide de 1 % à 1,3 % [Luo et al., 2011].

Les effets négatifs de la pandémie sur la mortalité à long terme sont en partie compensés

Alors que que la pandémie de Covid-19 devrait avoir dans l’ensemble un impact négatif à long terme, certains effets devraient aussi contribuer à réduire la mortalité liée à d’autres causes que la Covid-19 sur les prochaines années.

Tout d’abord, la mortalité liée à la grippe et à la pneumonie est moindre depuis le début de la pandémie. En France, les maladies infectieuses et parasitaires (qui incluent la grippe et la pneumonie) représentent environ 10 000 décès en 2016 (dernières données disponibles – Inserm-Centre d'épidémiologie sur les causes médicales de décès). Les confinements et le respect des gestes barrières sont les principales causes de cette réduction. Ces comportements et les effets positifs qu’ils induisent sur la mortalité pourraient se maintenir dans le temps (ou tout du moins tant que la pandémie continue).

Par ailleurs, une part importante des personnes décédées de la Covid-19 étaient âgées et présentaient des comorbidités. Une proportion significative de ces personnes seraient de toute façon décédées au cours des prochaines années même si elles n'avaient pas développé une forme grave de la Covid-19. Ce phénomène appelé « effet moisson », ou de manière plus heureuse « déplacement de mortalité », doit être pris en compte lors de l’estimation des impacts à moyen- long terme de la pandémie sur la mortalité. Il a sou- vent été documenté des pics de mortalité chez les per- sonnes âgées dans le cas de vagues de chaleur, notamment en raison de la diminution de la capacité de thermorégulation, de la probabilité accrue de vivre seul, de l'inactivité physique, des maladies chroniques et de la prise de médicaments. La chaleur provoque non seulement une augmentation soudaine des décès chez les personnes âgées au cours des premiers jours, mais également des diminutions significatives des décès (c'est-à-dire une mortalité plus faible que prévu) dans les mois qui suivent [Guo et al., 2011 ; Klenk et al., 2010 ; Izraelewicz, 2012 ; Toulemon et Barbieri, 2008 ; Basu et Malig, 2011].

Les catastrophes comme les guerres ou les épidémies s’accompagnent souvent d’une accélération du progrès scientifique. La Covid-19 ne fait pas exception à cette règle. Elle a permis d’accélérer des progrès technologiques, comme le développement des anticorps monoclonaux ou la technologie des vaccins à ARN messager qui sont extrêmement prometteurs, notamment pour la prévention de maladies telles que les cancers [Liu et al., 2018 ; Verbeke et al., 2019] ou encore les maladies auto-immunes comme la sclérose en plaque [Krienke et al., 2021].

Enfin, concernant les assureurs, les populations assurées ont été moins affectées par la pandémie que le reste de la population. En effet, elles ont pu davantage se protéger de la pandémie et ont été moins concernées par la perte d’accès aux soins ou le retard de diagnostics.

Conclusion

Au-delà de l’effroyable décompte quotidien des décès de la Covid-19, de nombreux décès directement ou indirectement liés à la pandémie interviendront dans les prochaines années, quelle que soit l’évolution de la situation épidémiologique.
 
Cinq facteurs principaux ont été identifiés : les séquelles de la Covid-19, les délais de diagnostic et de traitement, les effets psycho- logiques, le changement des comportements individuels, l’impact économique ; tous seulement très partiellement compensés par l’effet moisson ou par les progrès médicaux que la pandémie a permis de réaliser ainsi qu’un effet d’éviction de la grippe et de la pneumonie. De nombreuses inconnues demeurent quant à l’évolution de la pandémie, notamment avec l’apparition potentielle de nouveaux variants pouvant remettre en cause l’immunité acquise (soit par une infection soit par la vaccination). Quantifier l’impact à long terme de la Covid-19 sur la mortalité n’est donc pas chose aisée. Mais l’identification des principaux facteurs contribuant à l’évolution de la mortalité est une première étape afin de permettre aux assureurs de poser les hypothèses nécessaires à l’estimation du risque.

Remerciements : Les auteurs souhaitent remercier la communauté médicale de SCOR Global Life pour leurs conseils lors de la rédaction de cet article, et en particulier Gabriela Buffet.