In den vergangenen Jahren gab es immer wieder Diskussionen rund um das Thema Befristung von Leistungen für einen in der Vergangenheit abgeschlossenen BU-Zeitraum.
Mit deutlicher Klarstellung hat sich nun der Bundesgerichtshof mit zwei Entscheidungen aus dem vergangenen Jahr 2022 zur Frage einer bei Leistungsanerkennung bereits wieder beendeten Berufsunfähigkeit geäußert und damit einer immer noch gängigen Praxis, Phasen der Berufsunfähigkeit durch ein in der Vergangenheit befristetes Anerkenntnis „zeitgenau“ abzurechnen, eine Absage erteilt.

Anlass für die jüngste Entscheidung des BGH¹  war der Fall eines Werksleiters, der nach sieben Monaten krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit im Juni 2019 einen Antrag auf BU-Leistungen gestellt hatte. Unstreitig endete seine damit einhergehende Berufsunfähigkeit bereits wieder im Juli 2019, woraufhin der Versicherer mit Abschluss seiner Leistungsprüfung im November 2019 BU-Leistungen „rückwirkend befristet“ bis einschließlich Juli 2019 anerkannte.

Die im Ergebnis in dritter Instanz erfolgreiche Klage des Versicherten bescherte diesem über das tatsächliche Ende der Berufsunfähigkeit hinaus weitere BU-Leistungen bis Dezember 2019 und schuf gleichsam eine gewisse Ernüchterung bei manchen Versicherern und Leistungsprüfenden, die sich eine höchstrichterliche Bestätigung „zeitgenauer“ Kompensation von BU-Phasen gewünscht hatten.

In der BU-Leistungsprüfung bekannte Problemstellung 

Der entschiedene Fall ist exemplarisch für eine Problematik, die sich bei der Prüfung von BU-Leistungsanträgen immer wieder stellt:

Die Versicherten stellen einen BU-Leistungsantrag und initiieren damit den Leistungsprüfungsprozess des Versicherers. Je nach Komplexität – Prüfung des Tätigkeitsprofils, Klärung der Gesundheitssituation, Beachtung datenschutzrechtlicher Vorgaben, personelle Auslastung des Versicherers – wird die Prüfung oft einige Monate in Anspruch nehmen.

Nimmt die versicherte Person nun vor Ende des Leistungsprüfungsprozesses – aufgrund vollständiger Genesung oder zumindest Verbesserung der Gesundheit – wieder ihre Berufstätigkeit auf bzw. wird wieder berufsfähig, drängt sich die Überlegung auf, dass die Versicherungsleistung lediglich den Zeitraum der faktisch bestehenden Berufsunfähigkeit abdecken, nicht aber darüber hinausgehen sollte. Sinn und Ziel des Versicherungsproduktes, nämlich die Existenzsicherung im Falle einer gesundheitlich bedingten Beeinträchtigung der Berufsfähigkeit, und die Interessen der Versichertengemeinschaft sprechen an sich für eine solche Leistungsregelung.

Das Versicherungsvertragsgesetz sieht in § 173 Abs. 2 VVG folgendes vor:
 

          Das Anerkenntnis darf nur einmal zeitlich begrenzt werden. 
          Es ist bis zum Ablauf der Frist bindend.
 

Eine Befristung auf die tatsächliche BU-Dauer scheint also möglich. Zudem ergibt sich aus dem Wortlaut nicht, ob diese Begrenzung auch einen zurückliegenden abgeschlossenen Zeitraum umfassen kann.

Allerdings bestimmt § 174 Abs. 2 VVG, dass bei Entfallen der Leistungsvoraussetzungen – also einem nachträglichen Wegfall der Berufsunfähigkeit – Versicherungsleistungen noch bis drei Monate nach Zugang der Einstellungserklärung zu erbringen sind:

       Der Versicherer wird frühestens mit dem Ablauf des dritten Monats nach Zugang der
       Erklärung nach Absatz 1 beim Versicherungsnehmer leistungsfrei.

Dies spräche dafür, dass der Versicherer – im „worst case“ – bei kurzer BU-Dauer trotz bereits längst wieder aufgenommener Berufstätigkeit bzw. eingetretener Gesundung unzählige Monate weiter leisten müsste.

Die Problematik nimmt fast ein skurriles Ausmaß an, stellt die versicherte Person erst Jahre nach Eintreten – und wieder erfolgter Beendigung – einer Berufsunfähigkeit einen Leistungsantrag, was folgendes Beispiel veranschaulicht:

Der versicherte Berufskraftfahrer zieht sich im Dezember 2019 beim Skifahren einen komplizierten Bruch zu und wird nach Krankenhausbehandlung und Reha im Juli 2020 wieder berufsfähig. Den Leistungsantrag stellt er aber erst im Sommer 2022. An dem bedingungsgemäßen Vorliegen von Berufsunfähigkeit für sieben Monate bestehen keine Zweifel, was der Versicherer nach entsprechender Leistungsprüfung im Oktober 2022 feststellt. Muss der Versicherer jetzt „bedingungsgemäß“ i.S.v. § 174 Abs. 2 VVG von Dezember 2019 bis Januar 2023, mithin fast drei Jahre, für eine faktisch „lediglich“ sieben Monate bestehende Berufsunfähigkeit leisten?

Kurzer Hoffnungsschimmer nach Entscheidung zweier Oberlandesgerichte

Interessengerecht wäre eine Abrechnung „pro rata temporis“ (zeitanteilig) sowohl aus Perspektive der Versicherten wie auch aus der des Versicherers. Nicht zuletzt sind hier auch die Interessen und Belange der Versichertengemeinschaft zu berücksichtigen, auf deren Kosten eine überobligatorische, den Zeitraum tatsächlich bestehender Berufsunfähigkeit überschreitende Leistung ja geht.

Ein rückwirkend befristetes Anerkenntnis für die Vergangenheit erschien bislang – zumindest in der Praxis der Leistungsbearbeitung und zuletzt gestützt durch Entscheidungen des OLG Brandenburg²  und des OLG Bamberg³  – als ein gangbarer Weg.

Beide Oberlandesgerichte haben entschieden – in Einklang mit Stimmen in der Literatur –, dass befristete Leistungen auch für einen abgeschlossenen Zeitraum in der Vergangenheit erbracht werden können. Den Urteilen lagen jeweils Sachverhalte zu Grunde, in denen die Berufsunfähigkeit im Laufe der Leistungsprüfung unstreitig wieder entfallen war.

Nach Ansicht der Richter konnte der Versicherer die Leistungspflicht für einen bestimmten Zeitraum in der Vergangenheit anerkennen, weil dafür ein praktisches Bedürfnis bestand. Da in vorgenannter Konstellation keine Nachprüfung erforderlich sei, sei auch § 174 Abs. 2 VVG nicht anwendbar, und eine sog, „Nachleistung“ falle daher nicht an. 

Diese Urteile wurden in den Häusern verschiedener Versicherer mit großem Wohlwollen begrüßt. Denn den Leistungsprüfenden waren die Fälle, in denen bei streng juristischer Betrachtung Nachleistungen über mehrere Monate hinweg bis hin zu Jahren erbracht werden mussten, ein stetiger Dorn im Auge. Aus diesem Grund waren einzelvertragliche Regelungen – mit der damit bekanntermaßen einhergehenden Rechtsunsicherheit – weiterhin oftmals das Mittel der Wahl. 

Laut Auffassungen der Literatur gab es weitere Aspekte, die für die Anwendbarkeit eines befristeten Anerkenntnisses für die Vergangenheit sprachen: Dem Versicherer könne es nicht zugemutet werden, sehenden Auges eine Berufsunfähigkeit zu einem Zeitpunkt anerkennen zu müssen, obwohl diese zwischenzeitlich wieder entfallen ist.

Der Gedanke des Schutzes der versicherten Person, die seit Jahren Berufsunfähigkeitsleistungen bezogen hat, greife bei dieser Konstellation nicht, da ein Vertrauenstatbestand – durch fortwährende Leistungen – ja noch gar nicht geschaffen sei und außerdem eine Einmalzahlung erbracht werde. 

BGH rückt die Rechtsprechung zurecht

Der für versicherungsrechtliche Fragen zuständige IV. Senat des BGH stellte jedoch mit seinen Entscheidungen vom Februar 2022⁴  und vom August 2022⁵  klar, dass ein rückwirkend befristetes Anerkenntnis für einen abgeschlossenen BU-Zeitraum nicht zulässig ist. 

Das erste Verfahren betraf eine medizinische Fachangestellte, die wegen eines Bandscheibenvorfalls von Juli 2015 bis Februar 2016 berufsunfähig war. Der Versicherer hatte mit seiner Leistungsentscheidung im Oktober 2016 lediglich für den exakten BU-Zeitraum „rückwirkend befristet“, nicht aber darüber hinaus Leistungen gewährt.

Der zweiten Entscheidung des BGH – eingangs dieses Beitrags erläutert – lag der Fall des nur wenige Monate berufsunfähigen Werksleiters zu Grunde. Auch sein Leistungsantrag führte zu einem rückwirkend befristeten Anerkenntnis durch den Versicherer.

In beiden Entscheidungen machten die Richter nun deutlich, dass Befristungen bei Vorliegen eines sachlichen Grundes grundsätzlich möglich seien, jedoch lediglich in zweifelhaften Fällen für die Zukunft. Sinn und Zweck der Befristung in § 173 Abs. 2 Satz 1 VVG sei es, „einen angemessenen Ausgleich zwischen den Interessen des Versicherers und des Versicherungsnehmers“ zu schaffen. Einerseits soll „in zweifelhaften Fällen eine vorläufige Zusage und damit ein rascher Leistungsbeginn ermöglicht“ werden, zum anderen soll „sich der Versicherer nicht durch mehrere aufeinander folgende, jeweils zeitlich befristete Zusagen einem endgültigen Anerkenntnis entziehen“ können.  

Eine rückwirkende Befristung weiche zum Nachteil der Versicherten von § 173 Abs. 2 Satz 1 VVG ab. Denn diese Norm hat halbzwingenden Charakter, was bedeutet, dass zwar zum Vorteil, nicht aber „zum Nachteil des Versicherungsnehmers“ von der gesetzlichen Regelung abgewichen werden kann (§ 175 VVG).  

Die Versicherten hätten bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen einen Anspruch auf ein Anerkenntnis. Dem Versicherer stehe für den Fall einer vor Leistungsentscheidung bereits wieder entfallenen Berufsunfähigkeit die sogenannte „uno-actu“-Option – also die Verbindung der Leistungs- mit einer zugleich erfolgenden Nachprüfungsentscheidung – zur Verfügung⁶.

Immerhin, so gesteht es der BGH dem Versicherer zu, könne man ein – unzulässigerweise – rückwirkend befristetes Anerkenntnis gegebenenfalls als „uno-actu-Schreiben“ auslegen.

Die Wurzel des Problems

Bevor nachfolgend ein Blick auf die praktischen Auswirkungen dieser jüngsten BGH-Entscheidungen zu werfen ist, mag man zumindest kurz der Frage Aufmerksamkeit zollen, wie es zur Entstehung der Problematik der rückwirkenden Befristung / „uno actu“ im Zusammenhang mit einer bei Anerkenntnis bereits wieder entfallenden Berufsunfähigkeit eigentlich kommen konnte.

Frühere AVB sahen fast ausnahmslos eine meist dreimonatige Meldefrist vor, innerhalb derer die versicherte Person die mögliche Berufsunfähigkeit anzuzeigen hatte, um dem Versicherer die Leistungsprüfung zu ermöglichen. Erfolgte eine Meldung erst danach, war damit zwar nicht die Leistung an sich ausgeschlossen, der Leistungsbeginn erfolgte jedoch in diesem Fall erst ab dem Zeitpunkt (Monat) der Meldung des Versicherungsfalles. Für eine rückwirkende Befristung bestand insoweit faktisch weder Raum noch Bedarf.

Mittlerweile, letztendlich auch zurückzuführen auf den durch Rating-Agenturen geförderten Wettbewerbsdruck, verzichten fast alle Versicherer zugunsten eines versichertenfreundlichen Bedingungswerkes auf die Aufnahme einer Meldefrist. Die Konsequenzen dieses Meldefrist-Verzichts offenbaren sich nunmehr in der dargelegten Problematik.

In der Praxis werden daher Versicherer nach wie vor den Versicherten wohl eine einzelvertragliche Regelung anbieten, wenn eine bereits in der Vergangenheit wieder entfallene BU in Rede steht. Und manch versicherte Person wird – gerade, wenn die ursprüngliche Berufstätigkeit wieder aufgenommen wurde – einer Einstellung zum Zeitpunkt der Wiederaufnahme nicht widersprechen. 

Zur generell risikobehafteten Praxis, Vereinbarungen zu schließen, obwohl ein Anerkenntnis geboten ist, gesellt sich nun das Risiko, dass Versicherte vor dem Hintergrund der jüngsten BGH-Rechtsprechung Leistungen nachfordern werden. Insbesondere in Fällen, in denen der Leistungsantrag während noch bestehender Berufsunfähigkeit gestellt wurde, wird ein derartiges Nachleistungsanliegen, soweit noch nicht verjährt, wahrscheinlich erfolgreich sein.

Ein Fass ohne Boden?

Differenzierter zu betrachten – und insoweit gegebenenfalls anders zu entscheiden – ist der Fall, in welchem ein Antrag auf BU-Leistungen erst weit nach Ende der in Rede stehenden Berufsunfähigkeit gestellt wird. Zu dieser Konstellation hat der BGH bewusst keine Stellung bezogen.

Der in diesem Artikel bereits skizzierte Ski-Unfall veranschaulicht deutlich, dass hier eine signifikante Diskrepanz zwischen tatsächlichem BU-Zeitraum (sieben Monate) und im Raum stehender „Gesamtleistung“ von insgesamt über drei Jahren besteht, zumindest bei formal strikter Anwendung von § 174 Abs. 2 VVG.

Deutliche Stimmen in Literatur⁷  und Rechtsprechung⁸  sprechen sich in derartigen Fällen für eine Leistungsgewährung „pro rata temporis“, also lediglich für die Zeitspanne tatsächlich bestehender Berufsunfähigkeit aus. Das Argument, die Versicherten hätten es andernfalls in der Hand, durch „wasserdichte“ Dokumentation ihrer Berufsunfähigkeit bei gleichzeitiger bewusster Zurückhaltung des Leistungsantrags die Leistungsverpflichtung „uferlos“ zu verlängern, ist grundsätzlich überzeugend. Beruht doch das Verhältnis zwischen Versicherer und Versicherten auf einem lauteren und vertrauensvollen Zusammenwirken der Vertragspartner⁹ . Das bewusste Zurückhalten des Leistungsantrags zwecks Leistungsverlängerung widerspräche dem Grundsatz von Treu und Glauben.

Wer hätte sich angesichts dessen nicht eine Klarstellung durch das oberste Zivilgericht in Karlsruhe gewünscht! – Gleichwohl erfolgte die gewünschte „Orientierungshilfe“ nicht. Zivilgerichte entscheiden eben grundsätzlich nur über Sachverhalte, die ihnen nach dem Beibringungsgrundsatz vorgelegt werden bzw. fallrelevant sind, nicht aber darüber hinaus.
 
Insoweit hat auch der BGH in der hier besprochenen Entscheidung vom August 2022 verlauten lassen: „Ob im Einzelfall etwas anderes gilt, wenn der Versicherungsnehmer erst nach Ende der Berufsunfähigkeit Versicherungsleistungen beantragt und so die Leistungspflicht des Versicherers durch sein eigenes Verhalten verlängern könnte, […] kann hier offenbleiben“.

Eine abschließende Klärung ist damit nicht erfolgt. Der BGH lässt jedoch angesichts der Bezugnahme auf den „Einzelfall“ vermuten, dass Raum für eine differenzierte Behandlung bleiben dürfte. Erscheint die Verzögerung des Leistungsprüfungsbeginns durch Zurückhalten des Leistungsantrags offensichtlich beabsichtigt, dürfte eine Leistungsentscheidung „pro rata temporis“ zulässig sein. Auch eine Nachleistung entsprechend § 174 Abs. 2 VVG dürfte in diesem Fall nicht geschuldet sein. Ein Vertrauenstatbestand in Form regelmäßig erbrachter Leistung wurde hier nicht geschaffen. Der Nachweis der absichtlichen Hinauszögerung des Leistungsantrags dürfte jedoch schwer zu führen sein. 

Drängt sich der Verdacht einer Manipulation jedoch nicht auf, etwa weil Wegfall der BU und Leistungsantrag zeitlich nah beieinander liegen, dürfte der Fall nicht so klar liegen. Dem Versicherer wäre hier gegebenenfalls aus pragmatischen Gründen zu raten, der jüngsten BGH-Rechtsprechung folgend bis zur Leistungsentscheidung einschließlich einer Nachleistung zu regulieren.

Nicht zu unterschätzen ist auch hier die bisweilen „emotionslose“ Kritik, u. a. im Zusammenhang mit der unterlassenen Bedingungsanpassung im Zuge der VVG-Reform, welche Gerichte an die Adresse der Versicherer gerichtet haben: Wer sehenden Auges auf eine mögliche Vertragsgestaltung – hier Beibehaltung der Meldepflicht – zur Vermeidung von Missbrauch verzichtet, darf sich danach nicht beschweren, wenn Versicherte bzw. deren Beratungsunternehmen, Rechtsbeistände u. a. den ermöglichten Vertragsrahmen ausschöpfen.

Fazit: Ein Cliffhanger bleibt

Es bleibt also spannend. Insbesondere ist zu hoffen, dass eine höchstrichterliche Klärung zeitnah erfolgen wird. Bis dahin werden sich Versicherer und deren Leistungsprüfungsabteilungen – je nach Risikofreudigkeit und Vertragsgestaltung – weiter an probate Regulierungslösungen herantasten müssen.

Zurückhaltender wird man gleichwohl mit der Praxis, generell rückwirkend befristet anzuerkennen, umgehen müssen. Die Aufmerksamkeit hinsichtlich dieser doch häufiger vorkommenden Konstellation dürfte mit den BGH-Entscheidungen bei allen Beteiligten geschärft worden sein. Rück- und Nachforderungen sind hier nicht ausgeschlossen. 

Eine Differenzierung zwischen einem nach bereits beendeter Berufsunfähigkeit und einem während laufender Berufsunfähigkeit erfolgten Leistungsantrag erscheint angesichts der vom BGH explizit erwähnten „Einzelfall-Betrachtung”durchaus möglich.

^{1 BGH, 31.08.2022 – IV ZR 223/21 – Rückwirkende Befristung
2 OLG Brandenburg, 25.03.2020 – 11 U 106/19
3 OLG Bamberg, 30.06.2021 – 1 U 493/20
4 BGH, 23.02.2022 – IV ZR 101/20 – Rückwirkende Befristung
5 BGH, 31.08.2022 – IV ZR 223/21 – Rückwirkende Befristung
6 BGH, 19. 11. 1997 – IV ZR 6/97 – „uno actu“
7 u.a. Neuhaus, VersR 2023, 73, 84 f.
8 u.a. OLG Karlsruhe, 24.10.2006 – 12 U 109/06
9 vgl. BGH, 07.02.2007 – IV ZR 244/03}

   Michaela Trawinski
   Head of Claims, SCOR Köln